Nội dung bài viết
Các bác sĩ phụ khoa không có câu hỏi nào liên quan đến sự hình thành u nang buồng trứng ở bệnh nhân - và liệu có u nang hai bên hay không, và phải làm gì nếu chúng hình thành liên tục, và cách chúng được điều trị và thậm chí có thể xảy ra bệnh u nang. Và ngay cả khi họ có vẻ lạ đối với ai đó - nếu những câu hỏi như vậy được hỏi, thì họ thực sự quan tâm đến ai đó, sau tất cả, bệnh nhân không phải là bác sĩ, nếu họ biết câu trả lời cho câu hỏi của họ, họ sẽ không hỏi. Do đó, hãy hiểu nó là gì - u nang buồng trứng và phải làm gì với nó.
Các u nang hình thành trong buồng trứng của phụ nữ có thể được chia thành chức năng, xuất hiện như là kết quả của rối loạn thoáng qua, và vĩnh viễn. Cái sau phát sinh trên nền lạc nội mạc tử cung, bệnh lý phát triển trong tử cung (dermoid). Để xác nhận bản chất của chúng thường thành công chỉ sau khi loại bỏ và kiểm tra mô học. Nhưng ngay cả đằng sau một u nang dường như vô hại, ung thư có thể che giấu.
Là gì
U nang ICD-10 của buồng trứng trái hoặc phải là một bệnh không viêm của phần phụ tử cung và được mã hóa bằng mã N83. Cần đánh giá bản chất của sự hình thành dựa trên hình ảnh lâm sàng và quan sát các khối u như vậy trong động lực học.
Giáo dục chức năng
Thông thường chúng được gọi là sự hình thành khối u và được gọi là u nang buồng trứng duy trì. Thể loại này bao gồm những điều sau đây.
- U nang của hoàng thể.Sau khi rụng trứng, một cơ thể màu vàng hình thành tại vị trí của nang trứng. Nhiệm vụ chính của nó là tổng hợp progesterone. Đôi khi một u nang có thể hình thành ở nơi này. Điều này đặc biệt thường được quan sát trong khi mang thai. Thông thường, u nang hoàng thể của buồng trứng (theca-luteal) sẽ tự truyền trong vòng hai đến ba tháng hoặc cho đến 16-18 tuần của thai kỳ. Nếu không, tốt hơn là xóa nó.
- Quả nang. Trong giai đoạn đầu của chu kỳ kinh nguyệt, nang trứng phát triển và chín, nên rụng trứng. Đối với sự kết hợp của các lý do, điều này không xảy ra, ví dụ, với sự thất bại hoặc viêm nội tiết tố. Trong trường hợp này, nang trứng tiếp tục phát triển và đôi khi đạt kích thước lên tới 10 cm trở lên. Trong 95% các trường hợp, các u nang như vậy vượt qua độc lập trong vòng hai đến ba chu kỳ và không gây lo ngại đặc biệt cho phụ nữ. Với một quá trình phức tạp, chúng có thể vỡ, bị viêm và thậm chí biến thành ác tính. U nang nang thường được tìm thấy ở các cô gái trong quá trình hình thành chức năng kinh nguyệt và ở phụ nữ trong thời kỳ tiền mãn kinh. Rối loạn nội tiết tố phá vỡ quá trình rụng trứng, kéo theo sự hình thành chức năng tương tự.
Bẩm sinh
Với những u nang này, phụ nữ được sinh ra, nhưng trong một thời gian dài, giáo dục có thể vẫn không được chẩn đoán. Tại một số điểm, chúng bắt đầu phát triển và dễ dàng được xác định khi kiểm tra. Các u nang như vậy bao gồm, ví dụ, u nang da. Chúng được hình thành từ sự thô sơ phôi thai trong các mô của buồng trứng.Trong bối cảnh căng thẳng, kinh nghiệm, kinh nghiệm chuyển giao hoặc bệnh tật, chúng tăng kích thước.
Khối u lành tính
U nang là buồng đơn hoặc đa buồng. Loại thứ hai có một khóa học ít thuận lợi hơn - chúng thường không đáp ứng với điều trị bảo tồn, có kích thước trung bình và lớn, và sự phát triển nhú với các tế bào ung thư có thể bị ẩn trên các phân vùng.
- U nang buồng trứng nội mạc tử cung. Ban đầu, các ổ lạc nội mạc tử cung trên phần phụ được hình thành. Theo thời gian, họ tích lũy "hàm lượng sô cô la" - các yếu tố máu và tế bào đông máu, vì lý do này, u nang tăng kích thước. Thông thường, sự hình thành như vậy được tìm thấy trong cả hai buồng trứng. Lạc nội mạc tử cung là một bệnh hệ thống, và u nang lạc nội mạc tử cung là một trong những biểu hiện của nó. Do đó, việc điều trị các dạng này không chỉ là phẫu thuật cắt bỏ mà còn là liệu pháp hormon dài hạn sau đó.
- U nang paraovarial. Đây là những thành phần vô hại nhất, khu trú giữa các lá của dây chằng rộng của tử cung trong khoảng cách giữa ống dẫn trứng và chính tử cung. Thông thường chúng có kích thước nhỏ, không yêu cầu loại bỏ. Người ta tin rằng việc đặt các u nang như vậy vẫn còn trong tử cung, vì sự hình thành paraovarial được tìm thấy ngay cả ở các cô gái trẻ.
- U nang. Đây là những u nang buồng trứng, bởi dấu hiệu của chúng, tương tự như sự hình thành chức năng, nhưng không tự mình vượt qua. Ba loại u nang được phân biệt tùy thuộc vào nội dung: u nang huyết thanh (bên trong chất lỏng thường là rơm hoặc trong suốt), chất nhầy (nếu nội dung là chất nhầy) và nhú (nếu có sự phát triển nhú bên trong). Loại thứ hai là mối nguy hiểm lớn nhất, vì bệnh ung thư có thể ẩn giấu trong đó.
Ai có nhiều khả năng hình thành
Hình thành giống như u nang và khối u buồng trứng thường được hình thành ở các bé gái trong quá trình hình thành chức năng kinh nguyệt - 12-16 tuổi, cũng như ở phụ nữ trong thời kỳ tiền mãn kinh. Điều này là do sự dao động nội tiết tố nghiêm trọng và một nền tảng không ổn định của estrogen và cử chỉ. Những người phụ nữ sau đây cũng có nguy cơ.
- Với rối loạn nội tiết tố. Chu kỳ điều trị và chảy máu, chu kỳ không đều, tăng mức độ hormone giới tính nam - tất cả điều này làm tăng khả năng hình thành u nang trên buồng trứng, thường là có tính chất chức năng.
- Với hội chứng chuyển hóa. Phụ nữ thừa cân, huyết áp cao và bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ không chỉ khối u buồng trứng lành tính, mà còn ác tính.
- Với viêm mãn tính. Nhiễm trùng ruột thừa chậm làm tăng khả năng thay đổi trong quá trình trao đổi chất và tăng trưởng của các tế bào buồng trứng, kích thích các quá trình bất thường trong chúng.
- Cô gái hút thuốc. Hút thuốc không làm tăng ung thư buồng trứng, nhưng những phụ nữ thường xuyên hít phải nicotine và khói thuốc lá có nhiều khả năng bị u nang buồng trứng.
- Nulliparous quý bà. Sinh con đầu lòng (sau 35 tuổi) hoặc sự vắng mặt của chúng cũng ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng buồng trứng.
- Sau IVF hoặc kích thích. Các giao thức thụ tinh trong ống nghiệm bao gồm việc sử dụng liều lượng lớn thuốc nội tiết. Vì vậy, sự tăng trưởng của một số nang trứng được bơm lên.Nhưng các sơ đồ như vậy kích thích sự phát triển của các tế bào khác, làm tăng mức độ đột biến trong chúng và kết quả là sự thoái hóa. Người ta tin rằng ba lần thử IVF làm tăng nguy cơ u nang ở phụ nữ lên gấp 10 lần.
- Sau khi cắt bỏ buồng trứng hoặc tử cung. U nang thường hình thành một năm hoặc nhiều hơn sau khi loại bỏ tử cung (ví dụ, về u xơ) hoặc với một buồng trứng được loại bỏ. Đây là một loại chuyển đổi bù và kết quả của sự thay đổi nội tiết tố trong cơ thể. Đôi khi các u nang như vậy trở nên lớn, theo thời gian chúng cũng có thể trở thành ác tính, và do đó cần phải quan sát và điều trị. Đôi khi họ dùng đến việc đâm thủng nếu bác sĩ tự tin vào bản chất lành tính của họ.
Các triệu chứng chính của u nang buồng trứng
Quá trình không triệu chứng của u nang buồng trứng là đặc trưng của sự hình thành không biến chứng và nhỏ. Thông thường, một người phụ nữ vẫn lo lắng về một cái gì đó.
Đau
Đây là triệu chứng phổ biến nhất. Neoplasm trong buồng trứng càng lớn, người phụ nữ sẽ càng ăn mừng nó rõ rệt. Cơn đau có thể khu trú ở bụng dưới bên phải hoặc bên trái, có thể có cảm giác ấn vào trực tràng. Thông thường, một phụ nữ lưu ý những cảm giác khó chịu gần đây khi quan hệ tình dục, trong khi cơn đau xuất hiện ở một số vị trí nhất định của cơ thể (tùy thuộc vào vị trí của u nang), thường nhất là vào giữa chu kỳ hoặc vào đêm trước của kinh nguyệt (đặc biệt là với u nang buồng trứng nội mạc tử cung).
Các triệu chứng khác
Ngoài đau, các triệu chứng sau đây là đặc trưng:
- rối loạn kinh nguyệt - chậm trễ, xả nặng;
- tăng huyết áp - mọc tóc kiểu nam (dọc theo đường trắng của bụng, đùi trong);
- vấn đề thụ thai - u nang buồng trứng có thể đóng lại các vòng rối loạn và kích thích các vấn đề với rụng trứng;
- áp lực lên các cơ quan lân cận - với kích thước trung bình và lớn của u nang, đi tiểu thường xuyên và có xu hướng táo bón có thể xảy ra.
Cách nhận biết bệnh
Bạn có thể nghi ngờ bệnh lý buồng trứng của phụ nữ khi khám phụ khoa. Trên sờ nắn trong khu vực của phần phụ, hình thành các hình dạng và tính nhất quán khác nhau được xác định. Nhưng để xác nhận, kiểm tra bổ sung là cần thiết. Nó bao gồm những điều sau đây.
- Siêu âm vùng chậu. Kiểm tra siêu âm định tính và chính xác giúp xác định hình thành trên buồng trứng ngay cả với kích thước nhỏ. Sử dụng siêu âm, bạn có thể xác định lưu lượng máu trong u nang, số lượng buồng, nội dung, sự hiện diện của các phân vùng và tăng trưởng trên chúng. Trong tình huống khẩn cấp, nghiên cứu giúp xác định chỉ định phẫu thuật. Siêu âm là chẩn đoán dễ tiếp cận và thông tin nhất về các bệnh buồng trứng.
- MRI của khung chậu. Nó được thực hiện ít thường xuyên hơn, thường xuyên hơn với nghi ngờ ung thư hoặc trong một số trường hợp khó khăn. MRI cho phép bạn có được một bức tranh hoàn chỉnh về giải phẫu và địa hình (vị trí) của các cơ quan nội tạng trong khung chậu.
- Xét nghiệm đánh dấu khối u. Nghiên cứu dựa trên thực tế là với một quá trình ác tính trong máu, mức độ protein nhất định tăng lên, chúng được gọi là dấu ấn khối u. Đối với mỗi khối u, các hợp chất của nó là thông tin. Đối với buồng trứng, CA-125, ROMA, CEA được thực hiện.
- Nội soi Để làm rõ các hình thành trên buồng trứng, một hoạt động chẩn đoán có thể được thực hiện, mục đích của nó là xác định bệnh lý và xác định các chiến thuật điều trị. Thông thường trong quá trình nội soi, loại bỏ u nang đồng thời được thực hiện.
Nếu điều trị phẫu thuật u nang còn sót lại sau khi điều trị bảo tồn được lên kế hoạch, kiểm tra bổ sung được thực hiện để loại trừ sự phát triển ác tính. Điều này là do thực tế là ngay từ cái nhìn đầu tiên, hình thành lành tính có thể là ung thư hoặc di căn, thường liên quan đến dạ dày, ruột và phổi. Do đó, các cơ quan này được kiểm tra kỹ lưỡng nhất. Các nghiên cứu sau đây đang được thực hiện.
- FGDS. Đây là một nghiên cứu về thực quản, dạ dày và tá tràng bằng cách sử dụng một bộ điều khiển linh hoạt dây rốn.
- Nội soi đại tràng Kiểm tra ruột già bằng đầu dò tương tự như đầu dò được sử dụng trong HDF, nhưng nó được đưa vào trực tràng và sau đó di chuyển về phía trước. Thay vì nội soi, có thể thực hiện soi đại tràng sigma (chỉ kiểm tra đến đại tràng giảm dần) hoặc nội soi không tưới. Trong trường hợp thứ hai, một giải pháp huyền phù bari được uống hoặc tiêm thuốc xổ vào ruột, và trạng thái của các bức tường và chức năng được đánh giá bằng một loạt các hình ảnh X quang.
- Roentgenography. Kiểm tra phổi như vậy (có thể được thay thế bằng fluorography) giúp loại trừ di căn trong cơ quan này trong trường hợp ung thư buồng trứng.
Biến chứng có thể xảy ra
Ngay cả một u nang lành tính cũng có thể có một khóa học phức tạp. Trong số phổ biến nhất, sau đây được phân biệt:
- vỡ nang và chảy máu bụng;
- xoắn chân và hoại tử của u nang;
- viêm và áp xe;
- có thể phát triển thành ung thư.
Phá vỡ
Ngay cả khi u nang có chức năng và nhỏ, nó có thể vỡ mà không có lý do khách quan, chưa kể các khối u lớn, dễ bị tổn thương hơn nhiều. Tình trạng cần điều trị phẫu thuật ngay lập tức, vì quá trình này đi kèm với chảy máu trong ổ bụng. Thông thường, vỡ nang xảy ra vì những lý do sau:
- sau khi chuyển dạ, kể cả sau khi quan hệ tình dục;
- trong trường hợp viêm và mỏng các bức tường;
- nếu khối u vỡ trong thời gian ác tính của nó (chuyển sang ung thư).
Trong quá trình tổn thương nang nang, một người phụ nữ ghi nhận cơn đau cấp tính ở vùng bụng dưới, sau đó quan sát thấy một chút ru ngủ. Sau đó cơn đau tăng lên, có cảm giác áp lực lên trực tràng. Buồn nôn, nôn, giảm áp lực, tăng nhịp tim và thậm chí mất ý thức khi mất máu ồ ạt.
Chân xoắn
Nếu, vì một số lý do, xoắn chân của khối u buồng trứng xảy ra, sau đó hoại tử (hoại tử mô) phát triển ở nơi này và viêm phúc mạc. Chân khối u - tất cả các mạch, đầu dây thần kinh và bạch huyết, dây chằng phù hợp với buồng trứng. Nếu xoắn xảy ra ở 360 ° C, hình ảnh lâm sàng sẽ phát triển ngay lập tức, nếu ít hơn - chậm hơn. Trong trường hợp sau, chẩn đoán khó khăn do các triệu chứng mờ, do đó xoắn không hoàn toàn xảy ra với các biến chứng nghiêm trọng hơn.
Các triệu chứng của bệnh lý này như sau:
- vẽ đau bụng dưới;
- sốt;
- buồn nôn, nôn
- khi kiểm tra - dấu hiệu của một bụng bụng cấp tính.
Viêm
Với sự hiện diện của nhiễm trùng bộ phận sinh dục, các quá trình viêm mãn tính ở vùng xương chậu, xác suất tổng quát của quá trình và sự tham gia của một u nang là cao. Nó có thể là viêm nhẹ hoặc áp xe. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các thay đổi, chiến thuật quản lý đến từ kháng khuẩn bảo tồn đến cắt bỏ phần phụ ngay cả với tử cung.
Các triệu chứng chính của viêm nang như sau:
- đau bụng dưới;
- áp lực lên trực tràng có thể xảy ra;
- nhiệt độ cao lên tới 39-40 ° С;
- dấu hiệu "bụng cấp tính" trong sự hình thành áp xe và viêm phúc mạc.
Khả năng tương thích khi mang thai
Mang thai với u nang buồng trứng có thể giống như không có nó.
Thông thường, hình thành nang trên buồng trứng ở phụ nữ chỉ được tìm thấy trong khi mang thai với siêu âm sàng lọc. Trong 85% các trường hợp, đây là những u nang hoàng thể tự truyền cho đến 16-18 tuần và không gây nguy hiểm.
Do đó, các chiến thuật duy trì sự hình thành buồng trứng trong thời kỳ mang thai như sau:
- khi nhận dạng - kiểm tra các dấu hiệu khối u;
- theo dõi siêu âm vùng chậu lúc 16-18 tuần - trong khi duy trì u nang, chúng được phẫu thuật cắt bỏ tới 20 tuần.
Làm thế nào để sinh con với một bệnh lý như vậy
Sinh con có thể xảy ra tự nhiên ngay cả khi có một u nang trên buồng trứng. Nhưng kích thước của nó càng lớn, khả năng biến chứng càng cao, ví dụ, khoảng cách. Do đó, sinh mổ thường được thực hiện với việc loại bỏ u nang đồng thời.
Làm thế nào để hiểu khi ung thư phát triển
Thông thường, chỉ sau khi loại bỏ u nang và kiểm tra mô học của nó, có thể phát hiện ra rằng khối u có dấu hiệu của một quá trình ác tính. Một loạt các dấu hiệu sau đây, ngay cả trước khi hoạt động, sẽ gợi ý nghĩ này:
- u nang quá lớn (hơn 10 cm);
- với lưu lượng máu hoạt động bên trong theo kết quả siêu âm;
- với sự tăng trưởng trên các bức tường và phân vùng bằng siêu âm;
- nếu cùng một lúc chất lỏng được tìm thấy trong khung chậu;
- nếu dấu hiệu khối u tăng cao;
- nếu có các dấu hiệu khác của quá trình ung thư (ví dụ: yếu, thờ ơ, thiếu máu).
Nhưng ngay cả một u nang nhỏ mà không có dấu hiệu của một quá trình hoạt động bên trong có thể che giấu ung thư trong chính nó. Các trường hợp lâm sàng và đánh giá của các bác sĩ chứng minh điều này. Do đó, một người phụ nữ nên thường xuyên đến bác sĩ, làm theo tất cả các khuyến nghị và trải qua điều trị.
Điều trị
Đối với tất cả các hình thành trên buồng trứng, chiến thuật quản lý đã được phát triển. Đầu tiên, điều trị bảo tồn được thực hiện, và sau đó các chiến thuật được xác định bằng kết quả của siêu âm vùng chậu kiểm soát. Các tùy chọn có thể được mô tả trong bảng.
Bảng - Chiến thuật quản lý cho phụ nữ ở các độ tuổi khác nhau bị u nang buồng trứng sau khi điều trị bằng thuốc
Tiêu chí | Trước khi mãn kinh | Ở tuổi mãn kinh |
---|---|---|
Lên đến 3 cm | - Theo dõi và kiểm soát siêu âm và đánh dấu khối u mỗi năm một lần | - Theo dõi bằng siêu âm và đánh dấu khối u mỗi 6 tháng |
Hơn 3 cm | - Lên đến 6 cm - quan sát; - hơn 6 cm - loại bỏ nhanh chóng | - Phẫu thuật cắt bỏ |
Có dấu hiệu viêm | - Điều trị kháng khuẩn; - quản lý thêm phụ thuộc vào kích thước và trình bày lâm sàng |
|
Có dấu hiệu tăng trưởng ác tính | - Loại bỏ trong các điều kiện kiểm tra mô học khẩn cấp (thường xuyên nhất trong một bệnh viện ung bướu) | |
Với một "bụng cấp tính" | - Phẫu thuật ngay lập tức |
Thuốc
Nếu không phẫu thuật, có thể đối phó với hầu hết các thực thể chức năng. Điều trị u nang buồng trứng ở phụ nữ được thực hiện trong vòng 10 - 14 ngày, sau đó siêu âm được theo dõi qua một chu kỳ kinh nguyệt. Các nhóm thuốc sau đây được bao gồm trong điều trị phức tạp.
- Kháng khuẩn. Chúng luôn được kê đơn với sự có mặt của u nang để loại trừ yếu tố gây viêm hình thành và tránh các biến chứng.Các loại thuốc được sử dụng là cefazolinic (Cefepim, Cefazolin, Cefatoxime), cephalosporin (Zinnat), tetracycline (Doxycycline), một số penicillin (Ampicillin, Amoxicillin), macrolides ("Azithromycin", Erythromycin", "Vilprafen").
- Chống viêm. Chúng được sử dụng để giảm đau và giảm viêm. Nó có thể là thuốc đạn trực tràng ("Diclofenac", "Indomethacin"), Dạng máy tính bảng (" Ibuprofen ","Hậu môn") Hoặc tiêm (" Ketonov "," Diclofenac ").
- Vitamin Nếu nghi ngờ u nang chức năng, vitamin A, E và C được chỉ định để bình thường hóa chức năng kinh nguyệt và hoạt động của hormone.
- Nội tiết tố Sau khi loại bỏ viêm hoạt động (nếu có), điều trị được bổ sung bằng thuốc tránh thai nội tiết tố. Do hoạt động của buồng trứng giảm, tất cả các dạng nang của một hồi quy tự nhiên chức năng. Liệu pháp hormon được quy định lên đến ba đến sáu tháng.
- Enzymatic. Nhóm thuốc này giúp u nang giải quyết và ngăn ngừa sự hình thành các chất dính. Wobenzym,Longidaza».
Sự kết hợp của thuốc và thời gian điều trị chỉ có thể được xác định bởi bác sĩ, có tính đến kiểm tra toàn diện và hình ảnh lâm sàng.
Phẫu thuật
Các nang bị xuất huyết, vỡ, áp xe có thể được loại bỏ khẩn cấp. Tùy thuộc vào kích thước của u nang và mức độ phổ biến của quá trình bệnh lý, các yếu tố sau có thể được loại bỏ.
- Chỉ có một u nang. Với kích thước nhỏ và không liên quan đến các cấu trúc khác, đội hình được trấu và giường được khâu bằng một đường may đặc biệt. Đây là hoạt động ít chấn thương nhất.
- U nang và một phần của buồng trứng. Trong một số tình huống, cần phải loại bỏ một phần buồng trứng cùng với u nang, ví dụ, nếu có những thay đổi đa nang ở sau hoặc u nang không thể rút ra được.
- Toàn bộ buồng trứng và nang. Với kích thước lớn, u nang buồng trứng thực tế không tồn tại - không có yếu tố nào có thể được bảo tồn. Do đó, trong những trường hợp như vậy, các phần phụ được loại bỏ hoàn toàn khỏi một hoặc cả hai bên.
- Phần phụ và tử cung. Khi áp xe hình thành (thường ở cả hai bên) hoặc các cấu trúc khác có liên quan đến quá trình bệnh lý (ống dẫn trứng, dây chằng và thậm chí tử cung), các bác sĩ buộc phải cắt bỏ không chỉ buồng trứng, mà cả các bộ phận khác của hệ thống sinh sản.
Nội soi ổ nang buồng trứng có thể được thực hiện. Đây là phương pháp được ưa thích nhất. Nó đi kèm với mất máu nhỏ, ít chấn thương và vết cắt nhỏ trên da. Nhưng đôi khi các kỹ thuật cổ điển được sử dụng với việc loại bỏ u nang "bằng tay của bác sĩ phẫu thuật".
Có thể tránh một căn bệnh?
Cho rằng các nguyên nhân của u nang buồng trứng trong nhiều trường hợp là rối loạn nội tiết tố và quá trình viêm, phòng ngừa bao gồm:
- giảm số lần phá thai;
- bình thường hóa trọng lượng cơ thể;
- hoạt động thể chất đầy đủ;
- bảo vệ bao cao su;
- sử dụng hợp lý các công nghệ sinh thái.
U nang buồng trứng là sự hình thành khối u phổ biến nhất trên cơ quan này. Họ có thể có một khóa học lành tính và ác tính. U nang nang là một trong những giống mà trong hầu hết các trường hợp, biến mất sau khi điều trị bảo tồn. Nhưng đôi khi hình thành buồng trứng có thể được phẫu thuật cắt bỏ. Ngoài ra, u nang có thể là di căn, ví dụ, với ung thư dạ dày ở giai đoạn cuối, chúng có thể xuất hiện ở buồng trứng trái. Do đó, tất cả các khối u phải được điều trị thận trọng và trải qua kiểm tra đầy đủ để đưa ra chẩn đoán chính xác.